Incident Report – Thai Airways การบินไทย Go Around ที่ Frankfurt!

August 16, 2022August 16, 2022 NX

Incident Report วันนี้ พบกับเรื่องของสายการบินไทย Thai Airways International ในวันที่ 1 มกราคม 2020 ที่ต้อง Go Around ที่สนามบิน Frankfurt เหตุเกิดจากอะไร ติดตามกันได้เลย

Aviation Safety Management System (SMS) เวิร์คช็อปออนไลน์ที่จะยกระดับความรู้เกี่ยวกับความปลอดภัยด้านการบินให้กับคุณ — อุบัติเหตุ ความผิดพลาด คุณก็สามารถป้องกันและเจาะลึกถึงรากของสาเหตุได้ มาเรียนรู้ด้วยกันไปกับเรา คลิกที่รูปเพื่อดูรายละเอียด

ย้อนกลับไปเมื่อ 1 มกราคม 2020 การบินไทย เที่ยวบิน TG926 บินตรงจากภูเก็ต-แฟรงค์เฟิร์ต ด้วยเครื่องบินแบบ A350-900 (HS-THF) ได้ทำการบิน Go Around ที่สนามบิน Frankfurt ผู้โดยสาร 306 คน ลูกเรือ 18 คน ปลอดภัย

เจ้าหน้าที่สอบสวนจากหน่วยงานที่สอบสวนอุบัติเหตุอากาศยานของเยอรมัน (BFU) คาดว่านักบิน A350-900 ลำนี้อยู่ในภาวะ Time Stress ซึ่งส่งผลให้เครื่องบินลดระดับความสูงอย่างรวดเร็วจนทำให้ความสูงของเครื่องบินอยู่ต่ำกว่าระดับการร่อนลงจอดไปเยอะพอสมควร โดยความสูงสุดท้ายก่อนที่จะทำการ Go Around นั้นอยู่ที่ 668 ft. เหนือ Terrain และอยู่ห่างจากทางวิ่งลงจอด 07R อยู่ 6.43 Nm. (เกือบ 12 กม.)

BFU ระบุว่า มีนักบินอยู่ใน Cockpit ทั้งหมด 4 นาย (กัปตัน, นักบินผู้ช่วย, และนักบิน Cruise Pilot 2 นาย) ซึ่ง Cruise Pilot ทั้ง 2 นายที่นั่งอยู่ข้างหลังนั้น ควรจะคอยเฝ้าสังเกตุการณ์หรือทำหน้าที่แทนนักบินหลักหากมีเหตุจำเป็น กลับไม่ได้แจ้งเตือนให้ทั้งกัปตันและนักบินผู้ช่วยทราบว่าความสูงของเครื่องบินอยู่ในระดับที่ต่ำกว่าที่ควร

สาเหตุที่เกิด Time Stress นั้นเกิดจากบนเที่ยวบินนี้มีผู้โดยสารเกิดเคส Medical ขึ้น ทำให้นักบินต้องติดต่อเจ้าหน้าที่หอบังคับการบินเพื่อเตรียมความช่วยเหลือ นักบินได้แจ้งไปที่หอบังคับการบินสนามบิน Frankfurt ซึ่ง ATC ก็ได้จัด Priority ให้เพื่อลงจอดก่อน แต่การสอบสวนกลับพบว่า สถานการณ์ Medical ที่เกิดขึ้นบนเครื่องบินนั้น ไม่ได้ถึงขั้นรุนแรง

BFU ระบุว่า การสั่ง Shortened Route ของ ATC เป็นสาเหตุที่ทำให้นักบินเกิดอาการที่เรียกว่า Time Stress จนไม่สามารถที่จะประสานงานกันได้อย่างมีประสิทธิภาพ สิ่งที่ตามมาคือ Loss of Situational Awareness และเกิดการสื่อสารที่ผิดพลาดในที่สุด

สิ่งที่พบต่อมาก็คือ เกิดความผิดพลาดในการป้อนข้อมูลเข้าสู่ FMS (Flight Management System) ตัวเลขข้อมูลการลดระดับความสูงที่ป้อนเข้าไปผิดพลาด เลยทำให้ระบบคำนวณระยะห่างของเครื่องบินกับทางวิ่งที่จะลงจอดนั้นอยู่ไกลเกินความเป็นจริง

BFU คาดว่านักบินอาจจะเข้าใจว่าเครื่องบินยังคงบินอยู่สูงกว่าระดับเส้นการร่อนลงจอด นักบินผู้ช่วยจึงได้ทำการกางล้อ กางแฟลบ และใช้ Speed Brakes เพื่อลดความสูง

เรื่องทั้งหมดที่เกิดขึ้นนั้น เกิดขึ้นในเวลา “กลางคืน” ซึ่งนักบินอาจเกิดสภาวะมโนภาพ (Mental Image) ขึ้น

ที่ระดับความสูง 3,000 ft. เหนือพื้นดิน เครื่องบินลดระดับลงมาต่ำกว่าเส้น Glideslope ด้วยความเร็วการลดระดับที่ 3,000 ft. ต่อนาที หัวของเครื่องบินค่อยๆปักลงจนทำให้ความเร็วเพิ่มขึ้น รวมไปถึงนักบินผู้ช่วย (ที่เป็นผู้บังคับอากาศยาน) ไม่ได้เปิดใช้งาน Approach Mode ทำให้ความเร็วการลดระดับความสูงเพิ่มไปที่ 4,000 ft. ต่อนาที ในขณะที่อยู่สูงจากพื้นเพียง 1,820 ft.

เสียงแจ้งเตือน Sink-Rate ดังขึ้นที่ความสูง 1,340 ft. ซึ่งในขณะนั้นเครื่องบินอยู่ต่ำกว่าระดับ Glideslope และอัตราความเร็วในการลดระดับความสูงยังคงอยู่ที่ 3,400 ft. ต่อนาที เมื่อมาถึงที่ความสูง 936 ft. เหนือพื้นดิน เครื่องบินยังคงลดระดับความสูงต่อไปอีกจนถึง 688 ft. เหนือพื้นผิว Terrain นักบินจึงได้เริ่มไต่ระดับและ Go Around

เครื่องบินได้ลงจอดทางวิ่ง 07R ในการ Approach ครั้งที่ 2 อย่างปลอดภัย Voice Recorder ในห้องนักบินไม่พบข้อมูลเสียงสนทนาใดๆระหว่างการยกเลิกการลงจอดครั้งที่ 1

นักบินทั้ง 4 นายมีประสบการณ์การบินกับเครื่องบินรุ่นนี้ กัปตันมีชั่วโมงการบิน 400 ชั่วโมงกับเครื่องบินรุ่นนี้ (รวม 8,000 ชั่วโมงกับเครื่องบินทุกแบบ) ส่วนผู้ช่วยนักบินมีชั่วโมงการบิน 1,500 ชั่วโมง (รวม 4,000 ชั่วโมงกับเครื่องบินทุกแบบ)

BFU ระบุ กัปตันและนักบินผู้ช่วยไม่ได้ให้ข้อมูลใดๆในประเด็นเกี่ยวกับการบินต่ำกว่าระดับความสูงของ Glideslope

ผลการสอบสวนนักบิน Cruise Pilot ทั้ง 2 นาย ระบุว่าทั้ง 2 นายนั้น ไม่ได้ตระหนักถึงระดับความสูงของเครื่องบินที่ในขณะนั้นต่ำกว่าระดับ Glideslope และทั้งคู่ไม่ได้แจ้งเตือนกัปตันและนักบินผู้ช่วยให้ทราบ

เจ้าหน้าที่สอบสวนระบุว่า การป้อนข้อมูลที่ผิดพลาดลงไปใน FMS ในห้องนักบิน เนื่องจากนักบินผู้ช่วยได้เปลี่ยนโหมดลงใน Flight Control Unit หลายครั้ง จนทำให้เกิดการทำงานผิดพลาด

BFU ยังระบุว่า ระดับความสามารถในการสื่อสารภาษาอังกฤษของกัปตันกับทางเจ้าหน้าที่สอบสวนเกี่ยวกับสถานการณ์ Medical ที่เกิดขึ้นบนเที่ยวบินและระหว่างการสอบสวนนั้นค่อนข้างแย่อีกด้วย

อ้างอิง
Thai A350 sank far below glideslope after shortened approach stressed pilots | News | Flight Global
Incident: Thai A359 at Frankfurt on Jan 1st 2020, about 800 feet AGL about 7nm from touch down (avherald.com)
Microsoft Word – Bulletin2020-01.docx (bfu-web.de)